Bienvenido, te presentamos nuestro cuestionario de evaluación médica, te pedimos contestar cada una de las preguntas de forma clara y honesta, recuerda que estamos evaluando lo más importante: TU SALUD.

Gracias por tu tiempo, para nosotros eres importante.

Fecha:

I. Información General

*Para calcular su IMC: Peso/(Altura)2


I.I Antecedentes hereditarios y familiares

Selecciona todas las opciones que apliquen en tu caso:

I.II Antecedentes personales patológicos

Antecedentes Gineco-obstétricos
Fecha de última menstruacion:
Sangrado Premenstrual:

Menstruación Regular:


Alergias

Toxicomanias
Fumador:
Drogas:
Medicamentos para Dieta:
Alcohol:

Medicamentos que toma actualmente

Psico/social
Desordenes alimenticios:
Terapia Psicológica:

Musculoesquelético
Dolor en Articulaciones:
Dolor en Caderas:
Dolor en Rodillas:
Dolor en Espalda:
Artrosis:

Respiratorio
Tos Crónica, Enfisema:
Apnea del sueño:
Asma:

Cardiovascular
Presión Arterial Alta (HTA):
Sincope (Desvanecimiento):
Dolor de pecho al caminar:
Flebitis o Embolia Pulmonar:
Infarto al Miocardio:
Falla Cardiaca:
Venas Varicosas:

Gastrointestinal
Hernia Hiatal, reflujo:
Litiasis Vesicular:
Sangrado al evacuar:
Cirugías Previas:
Ulcera Gástrica:
Estreñimiento Crónico:
Hemorroides:

Problemas dentales

Endócrino
Disfunción Tiroidea:
Hipotiroidismo:
Hipertiroidismo:
Diabetes:
Insulinodependiente:
Hiperlipidemias (Colesterol, Triglicéridos):

Otras enfermedades
Neurológicas:
Urinarias:
Reumáticas:
Dermatológicas:

II. Historia de tu peso

II.I Historia familiar de obesidad
Padre:
Madre:
¿Has intentado bajar de peso?:
En caso afirmativo, ¿Cómo?
Pastillas:
Dietas como "la Zona", "Asteriscos", etc:
Dietas de moda:
Cirugía:
Liposucción:
Balón Intragástrico:
Ejercicio:
Nutriólogo:
¿Anteriormente te has hecho alguna cirugía para perder peso?
En caso afirmativo:
¿Cuál es la razón por la cual te decides por la Cirugía Bariatrica? (Obesidad) Selecciona todos los que apliquen

III. Estilo de vida

Las comienzas y te das por vencido(a) fácilmente:
Eres perseverante (puedes seguirlas por un periodo largo):
¿Tienes problemas para dormir?
Eres perseverante (puedes seguirlas por un periodo largo):
¿Te despiertas por la noche?
¿Roncas?
¿Andas soñoliento durante el día?
¿Sufres mareos?
¿Presentas dolor de cabeza por las mañanas?
Sensación de falta de aire:
¿Hace usted algún ejercicio o actividad física?
¿Está o ha estado usted bajo tratamiento con algún antidepresivo?
En caso afirmativo:
¿Está o ha estado usted bajo tratamiento con algún calmante o medicamento para ansiedad?
En caso afirmativo:

Escala Epworth (somnolencia diurna)

Para valorar el nivel de somnolencia se ha elaborado la escala de somnolencia Epworth, valorando cada pregunta de 1 a 3 (1 = leve posibilidad de dormir, 2 = Moderada posibilidad de dormir, 3 = Alta posibilidad de dormir) cuanto más alta es la suma de puntuaciones, más alta es la posibilidad de padecer apnea obstructiva del sueño. Cuanto más alta la suma de puntos, mayor es el grado de somnolencia, a partir de 9 puntos la somnolencia puede indicar apnea nocturna.

Favor de contestar acorde a las instrucciones anteriores las siguientes preguntas

1. Sentado Leyendo:
2. Mirando la television:
3. Sentado sin actividad en un lugar público:
4. En un coche, viajando como pasajero durante una hora sin interrupción:
5. Recostado por la tarde:
6. Sentado y hablando con alguien:
7. Después de almorzar sin alcohol
8. En el coche conduciendo al detenerse por un lapso de minutos:

Agradecemos tu valioso tiempo al contestar este cuestionario el cual nos será de mucha utilidad para tener un mejor diagnóstico y poder cuidar tu salud de la mejor manera.

Si tienes cualquier duda al respecto en el llenado del mismo, no dudes en comunicarte con nosotros para apoyarte