Bienvenido, a continuación te presentamos nuestro cuestionario de evaluación nutricional, te pedimos leer detenidamente cada una de las preguntas y contestar de forma clara y honesta.

Gracias por tu tiempo, para nosotros eres importante.

Fecha:

I. Información General

*Para calcular su IMC: Peso/(Altura)2


II. Interrogatorio Clínico

Antecedentes familiares (Padres, hermanos, abuelos)
Obesidad:

Hipertensión Arterial (HTA):

Infartos:

Diabetes (DM):

Dislipidemias:

Tiroides:

Antecedentes personales (Padres, hermanos, abuelos)
Seleccione todas las opciones que apliquen en su caso
En tu niñez te consideraban:
Estado dental:
Hábito Intestinal:

III. Estilo de vida

¿Hace usted algún ejercicio o actividad física?
Consumo de Alcohol:

IV. Interrogatorio dietético

Selecciónalas:
¿Normalmente se sirve doble comida?
¿Ha llevado algún régimen dietético?
Consistía en pastillas
Considera su apetito:
¿"Pellizca" alimentos?
¿Su consumo varía cuando está triste, nervioso o ansioso?
Preparación de sus alimentos:

Favor de seleccionar la frecuencia con la que se consume cada uno de los alimentos que se presentan a continuación.

Leche
Leche Light o yogurt light:
Leche deslactosada light:
Leche entera o yogurt:

Productos de Origen Animal
Pollo sin piel:
Atún en agua:
Carne de puerco:
Pescado:
Queso Panela - Oaxaca:
Embutidos de Pavo:
Res Magra (cuete, filete, milanesa):
Huevo Entero:
Embutidos de cerdo:
Cortes de carne (arrachera, rib eye):

Cereales y Tubérculos
Cereales para el desayuno:
Galletas Marías, saladas o habaneras:
Palomitas Naturales:
Pan de caja, Integral:
Pan de caja, Blanco:
Tortillas de maíz o tostada horneada:
Tortilla de Harina:
Pan Dulce:
Frituras:

Verduras
Crudas, ensaladas, cocidas, precocidas:
Verduras enlatadas:
Jugo de verduras (v8, jugo verde):
Sopa - crema de verduras:

Fruta
Frutas crudas:
Frutas Congeladas/enlatadas:
Jugo de frutas natural:

Leguminosas
Frijol, lenteja, garbanzo, soya, alubias:

Lípidos
Mantequilla - manteca:
Crema, Mayonesa, aderezos:
Chocolates:
Nueces, pistaches, cacahuates, almendras:
Aguacate:

Azúcares
Azúcar (mermelada, cajeta, refrescos, nieve):
Sustituto de azúcar (splenda, stevia):

Favor de describir cada una de las comidas que tienes en un día normal, te recordamos que es necesario que contestes con toda honestidad, gracias por tu tiempo.

Dieta Habitual (recordatorio de 24 horas)