Bienvenido, te presentamos nuestro cuestionario de evaluación médica, te pedimos contestar cada una de las preguntas de forma clara y honesta, recuerda que estamos evaluando lo más importante: TU SALUD.

    Gracias por tu tiempo, para nosotros eres importante.

    Toda la información proporcionada será utilizada de manera interna y como parte de su expediente. Si desea conocer nuestro aviso de privacidad de click aquí

    Fecha:

    I. Información General

    ¿Cómo supo de nosotros?

    Antecedentes Heredo-familiares

    Seleccione todas las enfermedades que existan en su familia (Papá, mamá, hermanos, abuelos, tíos y primos de primer grado)

    Diabetes: SíNo

    Hipertension: SíNo

    Cancer: SíNo

    Antecedentes personales

    Enfermedades

    Resistencia a la insulina: SíNo

    Diabetes: SíNo

    Hipertension: SíNo

    Problemas Tiroides: SíNo

    Dolores articulares: SíNo

    Compromiso emocional por no alcanzar el control de peso (desánimo, tristeza, enojo): SíNo

    Apnea del sueño: SíNo

    Usa CPAP: SíNo

    AGO

    Consumo de tabaco: SíNo

    Reflujo: SíNo

    Agradecemos tu valioso tiempo al contestar este cuestionario el cual nos será de mucha utilidad para tener un mejor diagnóstico y poder cuidar tu salud de la mejor manera.

    Si tienes cualquier duda al respecto en el llenado del mismo, no dudes en comunicarte con nosotros para apoyarte